资和股权转让后，【简称】以【】年【】月【】日为基准日确认的净资产【】元折为【】万股，其余部分计入资本公积金，整体变更设立股份公司。公司法定代表人【】，住所地为【】。
公司股权结构图与股权结构表如下：
1．公司股权结构图
图示
2. 股权结构表
序号 股东名称 持股数（股） 持股比例
1
2
3
合计
（另请主办券商填写公司股票的解限售明细情况并作为督察报告附件提交，具体内容见附件二）
3. 股东之间的关联关系
4.【股东中有使用股权投资、创业投资等字样及其他类似字样
从事投资活动的公司或合伙企业，应说明是否为私募基金或私募基金管理人，是否需要履行备案程序及实际履行情况。】
（二）控股股东和实际控制人的基本情况
某某持有公司股份比例为【】%，是公司控股股东。某某是公司实际控制人，认定依据为【】。公司控股股东和实际控制人的简历（基本情况）如下：
控股股东简历（基本情况）
实际控制人简历（基本情况）
公司控股股东、实际控制人最近二年一期内的变化情况。
（三）业务概述及商业模式
1．业务概述
公司提供的产品（服务）有【】。公司报告期内的主要业务营业收入情况如下表：
【】年【】月 【】年度 【】年度
项目 金额（万 金额（万 金额（万
元） 占比 元） 占比 元） 占比
合计
2．主要产品
3.取得的资质
4.商业模式
【请公司清晰准确描述商业模式，可参照“公司业务立足或属于哪个行业，具有什么关键资源要素（如技术、渠道、专利、模式等），利用该关键资源要素生产出什么产品或提供什么服务，面向那些客户（列举一两名典型客户），以何种销售方式销售给客户，报告内利润率，高于或低于同行业利润率的概要原因”重新修订公司的商业模式。】
公司商业模式
（四）最近两年的主要会计数据和财务指标及监管指标简表 项目 【】年【】月 【】年【】月 【】年【】 【】日 【】日 月【】日资产总计（万元）
股东权益合计（万元）
归属于申请挂牌公司的股东权益合
计（万元）
每股净资产（元）
归属于申请挂牌公司股东的每股净
资产（元）
资产负债率（母公司）
流动比率（倍）
速动比率（倍）
项目 【】年【】月 【】年度 【】年度
营业收入（万元）
净利润（万元）
归属于申请挂牌公司股东的净利润
（万元）
扣除非经常性损益后的净利润（万
元）
归属于申请挂牌公司股东的扣除非
经常性损益后的净利润（万元）
毛利率（%）
净资产收益率（%）
扣除非经常性损益后净资产收益率
（%）
基本每股收益（元/股）
稀释每股收益（元/股）
应收帐款周转率（次）
存货周转率（次）
经营活动产生的现金流量净额（万
元）
每股经营活动产生的现金流量净额
（元/股）
由于改制折股导致每股收益、每股净资产等财务指标发生较大波动的，应简明扼要说明波动原因、计算依据、计算方法。
如存在每股净资产小于1的情况，应披露原因。
公司申报财务报表期间包含有限公司阶段的，应在公开转让说明书中模拟计算有限公司阶段的每股指标，包括每股净资产、每股收益、每股经营活动现金流等指标，其中模拟股本数应为有限公司阶段的实收资本数。每股收益指标应按照中国证监会的相关要求计算并披露。每股经营活动现金流计算公式中分母的计算方法应参考每股收益计算公式中分母计算方法。每股净资产分母应为期末模拟股本数。
（五）定向发行情况（如无，报告中删去此项）
公司挂牌同时发行股份。申报时，公司总股本为_________股，本次发行_________股，股票发行后公司总股本_________股。
发行对象为_____________________，发行价格_________元/股，募集资金总额为_________元。_____年______月_____日，_________出具了_________号《验资报告》，对本次增资的情况 进行了审验。_____年______月_____日公司已完成本次定向发行的工商变更备案登记（或公司正在办理工商变更备案登记）。
本次股票发行对象共____名，其中机构投资者____名，自然人____名。各发行对象认购数量如下：
与公司及股东、董监 协会备案情况
序号 认购人名称 认购股数（股） 认购金额（元） 高关联关系 （不适用/已办
理/正在办理）
合计
各发行对象基本情况如下：
本次股票发行完成后股东之间的关联关系：
二、反馈督查问题
我们根据反馈意见，围绕挂牌条件、信息披露等重大问题进行再次内审、梳理，就督查项目组落实反馈中所发现的公司问题及解决情况报告如下：
（反馈督查问题应为公司重点问题，包括且不限于反馈意见特殊问题中的重点问题、一般问题内核参考要点涉及到的重点问题以及主办券商认为的其他重点问题）
（一）某某问题（简明扼要，概括总结）
问题描述（简明扼要描述事实）。
中介机构论证过程（尽调、事实、内核）及问题整改情况。
1.公司就相关问题产生原因、解决规范情况、所采取防范措施或承诺所作说明情况。
2.主办券商和其他中介机构的尽调情况。
（1）尽调过程
（2）事实依据
3.主办券商和其他中介机构的分析过程及依据。
（1）分析过程
（2）结论意见
4.详细说明在披露文件中所作补充披露情况
（二）某某问题（要求同上）
（三）某某问题（要求同上）
……
……
三、本次督查工作
针对本次反馈回复，主办券商内核/质控部门督查项目参与人员开展了反馈回复工作，相关情况如下：
1、券商于【】年【】月【】日取得反馈意见,并于【】年【】月【】日将反馈意见内容告知公司。在本次反馈回复完成后，于
【】年【】月【】日将反馈回复内容告知了公司。公司董事长、财务总监、信息披露人与券商项目人员于【】年【】月【】日就本次反馈回复内容以【】方式进行了沟通、确认。
2、主办券商内核/质控部门对本次反馈回复的组织过程情况，以及项目负责人【】及参与人员【】开展反馈工作的履职情况。
《反馈督查报告签字页》
项目内核专员 联系方式：
内核/质控部门负责人 联系方式：
主办券商（公章）
年月日
附件二
XXX股份有限公司股票初始登记明细表
（存在不予限售情形）
公司全称： 证券简称： 证券代码： 单位：股
是否为董事、监 是否为控股股 截止挂牌前持股 不予限售的股份 限售股份
序号 股东名称 事、高级管理人 东、实际控制 是否为做市 身份证号或注册号
员 人 股份 数量 数量 数量
1
2
……
其他股东
合计
XXX股份有限公司股票初始登记明细表
（全部限售情形）
公司全称： 证券简称： 证券代码： 单位：股
序号 股东名称 是否为董事、监事、是否为控股股东、实际 身份证或注册号 截至挂牌前不予限售的股份限售股份
高级管理人员 控制人及一致行动人 持有股票 数量 数量
1 所有股东
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