:年 月 日
业务类别 □无须过户 □个人 □机构
请在□处打 □个人需过户 □遗产继承 □离婚 □法院裁决
“√” □机构需过户 □法人终止 □法院裁决
名称
证件种类
股东或 证件号码
受让方 可在退市板块使用的
证券账户
原交易场所证券账户
(受让方无须填写)
经 姓名
办 证件种类
人
证件号码
股票简称 股份性质
股数(小写) 大写
托管单元号码 托管券商
名称
股东联系电话
通讯地址 邮编
需办理过户手续者,须填写以下栏目
名称
转 证件号码
让 原交易场所
方 证券账户
经办人
郑重声明:本人承诺上述所填内容真实。
申请人或代办人签名:
注:此单一式二联(客户联、留存联),请在二个工作日之后领取回执
经办人签字: 证券公司营业部业务章
复核人签字: 年 月 日