职（任职）问题的意见》的相关规定；
（五）中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定；
（六）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的相关规定；
（七）中国证监会《证券基金经营机构董事、监事、高级管理人员及从业人员监督管理办法》的相关规定；
（八）中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资
格管理办法》《融资性担保公司董事、监事、高级管理人员任职资格管理暂行办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》的相关规定；
（九）其他法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则规定的情形。
三、本人具备独立性，不属于下列情形：
（一）在挂牌公司或者其控制企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女；主要社会关系是指兄弟姐妹、配偶的父母、子女的配偶、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）；
（二）直接或间接持有挂牌公司 1%以上股份或者是挂牌公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；
（三）在直接或间接持有挂牌公司 5%以上股份的股东单位或者在挂牌公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；
（四）在挂牌公司控股股东、实际控制人及其控制的企业任职的人员；
（五）为挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括但不限于提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；
（六）在与挂牌公司及其控股股东、实际控制人或者其各自控制的企业有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在有重大业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；
（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列情形之一的人员；
（八）全国股转公司认定不具有独立性的其他人员。
前述第（四）项、第（五）项及第（六）项的挂牌公司控股股东、实际控制人控制的企业，不包括根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司信息披露规则》第六十八条规定，与挂牌公司不构成关联关系的企业。
四、本人无下列不良纪录：
（一）存在《公司法》规定的不得担任董事、监事、高级管理人员的情形的；
（二）被中国证监会采取证券市场禁入措施，期限尚未届满的；
（三）被全国股转公司或者证券交易所采取认定其不适合担任公司董事、监事、高级管理人员的纪律处分，期限尚未届满的；
（四）最近三十六个月内因证券期货违法犯罪，受到中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；
（五）因涉嫌证券期货违法犯罪，被中国证监会立案调查或者被司法机关立案侦查，尚未有明确结论意见的；
（六）最近三十六个月内受到全国股转公司或证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的；
（七）根据国家发改委等部委相关规定，作为失信联合惩戒对象被限制担任董事或独立董事的；
（八）在过往任职独立董事期间因连续三次未亲自出席董事会会议或者因连续两次未能出席也不委托其他董事出席董事会会议被董事会提请股东大会予以撤换，未满十二个月的；
（九）全国股转公司规定的其他情形。
五、包括国都证券股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内上市公司或挂牌公司数量未超过五家，本人在国都证券股份有限公司连续任职未超过六年。
六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少符合下列条件之一：
（一）具有注册会计师职业资格；
（二）具有会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位；
（三）具有经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有五年以上全职工作经验。
（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。
本人已经根据《全国中小企业股份转让系统挂牌公司治理指引第 2 号——独立董事》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。
本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。全国股转公司可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。
本人承诺：在担任国都证券股份有限公司独立董事期间，将遵守法律法规、部门规章、规范性文件及全国中小企业股份转让系统业务规则的要求，接受全国
股转公司的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自出现该等情形之日起一个月内辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年月 日
附件六
证券期货市场诚信信息查询申请表
申请主体信息（单选）
国都证券股 □居民身份证/护照 9111010173416
申请主体姓名/名称 证件类型 证件号码
份有限公司 ？统一社会信用代码 1639R
申请主体类型（机构或其相关人员）：
□拟 IPO 企业 □保荐人 □承销商
□上市公司（沪深交易所） □上市公司（北交所） □挂牌公司（基础层） □挂牌公司（创新层）
？证券经营机构 □基金经营机构 □期货经营机构 □律师事务所 □会计师事务所 □资产评估机构
□证券投资咨询机构 □财务顾问 □信息技术服务机构 □基金托管人 □基金服务机构 □期货服务机构 □
债券发行人 □债券受托管理人 □资信评估机构 □债券增信机构 □私募基金管理人
□自然人 □其他机构（ ）。
查询对象信息（单选）
？居民身份证/护照
查询对象姓名/名称 证件类型 证件号码
□统一社会信用代码
查询应用场景（单选）
□ 股票发行人拟聘任董事、监事、高级管理人员；
？ 证券期货基金经营机构拟聘任董事、监事、高级管理人员；
□ 证券期货基金经营机构拟聘用从业人员；
？ 证券期货基金服务机构拟聘用工作人员；
□ 证券、期货、基金服务机构提供服务；
□ 接受证券、期货、基金服务机构提供的服务；
□ 从事证券期货市场交易、结算、交割等活动；
□ 自主实施市场化约束（如信用类交易风控需求）；
□ 政府采购、公务员任职等法定失信限制（请说明场景 ）；
□ 其他用途（ ）。
查询对象同意栏目
查询对象签字或盖章： 年 月 日
声明
本机构/人查询获取的诚信信息，不泄露或提供他人使用，不进行以营利为目的的使用、加工或处理，不用于其他非法目的。违反上述声明的，本机构/人承担相应责任。
申请主体（签字或盖章）： 申请日期： 年 月 日
注：1. 除申请主体查询本机构或者本人诚信信息外，本查询申请需由查询对象在同意栏签字或者盖章，或者提
供其他书面同意文件；
2. 本表后请附申请主体居民身份证、护照或加载统一社会信用代码的营业执照复印件，办理人身份证复印
件、单位介绍信或授权委托书以及查询对象的居民身份证、护照或加载统一社会信用代码的营业执照
复印件；
3. 同一批次查询多个机构/人的，可自行调节相应行高，或将查询对象信息单独打印盖章，作为附件提供；
4. 申请主体应在受理人通知办理人后及时到受理机构领取查询结果；
5. 无论查询结果是由申请主体使用或者依法提供给其他主体使用，查询应用场景应勾选或者填写实际的信
息用途。
查看PDF原文
